新化县养老服务需求调查问卷

1、1.您或者您家中老人的性别?
A、男
B、女

2、2.您或者您家中老人的年龄?
A、60周岁~69周岁
B、70周岁~79周岁
C、80周岁~89周岁
D、90周岁~99周岁
E、100周岁及以上

3、3.您觉得自己或者家中老人的健康状况如何?
A、非常好
B、比较好
C、一般
D、比较差
E、非常差

4、4.是否有失禁的情况?
A、大便失禁
B、小便失禁
C、都没有

5、5.是否使用下列辅具用品?(可多选)
A、老花镜
B、助听器
C、假牙
D、拐杖
E、轮椅
F、血压计
G、血糖仪
H、成人纸尿裤/护理垫
I、按摩器具
J、智能穿戴用品
K、护理床
L、其他_______________________________
M、都没有

6、6.您或者家中的老人现在的日常生活是否需要别人照料护理?
A、配偶
B、儿子
C、儿媳
D、女儿
E、女婿
F、孙子女
G、其他亲属
H、朋友/邻居
I、志愿人员
J、家政服务人员(保姆、小时工等)
K、医疗护理机构人员
L、养老机构人员
M、社区工作人员
N、其他人员_______________________________

7、8.如果需要,您或者您家中老人最愿意在哪里接受照料护理服务?
A、在家里
B、白天在社区、晚上回家
C、在养老机构
D、视情况而定

8、9. 如果入住养老机构,您(和家人)每月最多能承担多少费用?
A、1000元以下
B、1000~1999元
C、2000~2999元
D、3000~3999元
E、4000~4999元
F、5000元以上

9、10.是否需要以下社区老龄服务项目?(可多选)
A、助餐服务
B、助浴服务
C、上门做家务
D、上门看病
E、日间照料
F、康复护理
G、老年辅具用品租赁
H、健康教育服务
I、心理咨询/聊天解闷
J、其他_______________________________
K、都不需要

10、11.是否接受过以下社区老龄服务项目?(可多选)
A、助餐服务
B、助浴服务
C、上门做家务
D、上门看病
E、日间照料
F、康复护理
G、老年辅具用品租赁
H、健康教育服务
I、心理咨询/聊天解闷
J、其他_______________________________
K、都没有

11、12.您认为新化县养老服务工作还有哪些方面需要改进完善?