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来信情况:
信件主题: 2018年怎么申请特殊门诊
来 信 人: 刘双桃 来信日期: 2018-01-08 信件编号: 201801081234257633
信件内容:

我从网上看到了2018年1月1日起施行的特殊门诊目录表里有系统性硬化病,我想申请特殊门诊,需要哪些资料,流程怎么办理,我是农村人,尽可能详细点,谢谢

评价:
办理情况:
处理进度:

处理单位:县人力资源和社会保障局

处理时间:2018-01-08

处理状态:处理完

答复内容: 新化县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊
管 理 暂 行 办 法

为保障参保人员的基本医疗权益,促进医疗卫生资源合理使用,遏制不合理医疗消费,保证患特殊疾病参保人员的基本医疗,现结合我县实际情况,制定特殊病种门诊管理暂行办法。
一、特殊病种目录与评审标准(见附件1)
    1、恶性肿瘤;            13、原发性血小板减少性紫癜;
2、尿毒症;              14、肝硬化;
3、高血压病;            15、精神分裂症;
4、肺心病;              16、中风后瘫痪患者的康复治疗;
5、风心病;              17、冠心病合并心梗;
6、哮 喘 ;              18、帕金森病;
7、糖尿病;              19、多发性骨髓瘤;
8、类风湿关节炎;        20、肾病综合症;
9、系统性红斑狼疮;      21、慢性脉管炎;
10、慢性再生障碍性贫血; 22、股骨头坏死;
11、慢性活动性肝炎;     23、强直性脊柱炎;
12、浸润型肺结核;       24、心脏疾病术后。
二、特殊病种门诊申报条件及审批程序
1、参保人员患特殊病种的疾病,病程较长,需连续治疗或长期服药且无需住院的,可申报特殊病种门诊。
2、初次申报特殊病种门诊的病人,由参保人持基本医疗手册、身份证、相关病种的住院资料及当年二级医院以上诊断检查材料到县人民医院特殊病种窗口申报初审。
3、上年度办理了特殊病种门诊的病人,由参保人持基本医疗手册、身份证、当年有关二级医院以上诊断检查资料到县人民医院特殊病种窗口申报审理,更换病种的视同初次申报。
4、县人民医院特殊病种窗口初审合格后,资料每两周转送人力资源和社会保障局医疗生育保险股进行复审、整理。
5、特殊病种鉴定委员会负责特殊病种门诊参保人员的组织鉴定、制定鉴定时间及定点鉴定医院等相关事项。
6、特殊病种门诊参保人员,经特殊病种鉴定委员会评审合格后,方可享受待遇。
7、特殊病种门诊初审资料的时间为:2017年10月16日—2017年12月30日止。参保人未在指定时间内申报资料视同自动放弃。
8、参保人申报病种只限一种病种及并发症。
9、参保人年度内已住院的原则上不能再享受特殊病种门诊待遇。
三、特殊病种门诊享受期限
1、恶性肿瘤病患者(限5年内病史):术后5年以上、近一年内未作放疗、化疗的,须有最新影像学或病理组织学报告证明有复发、转移病况。每年认证一次,认证资料交特殊病种窗口,由医保局工作人员送交人力资源和社会保障局医疗生育保险股。
2、肾移植术后、尿毒症、精神分裂症患者须有近期治疗指征。每年认证一次,认证资料交特殊病种窗口,由医保局工作人员送交人力资源和社会保障局医疗生育保险股。
3、凡年满75周岁(含75周岁)以上的参保病人每2年鉴定1次(如参保人先年经鉴定合格并已享受了相关待遇的,本年度只需交持有当年本月杂志的相片、身份证、医保证复印件)。即每年认证1次,认证资料交特殊病种窗口,由医保局工作人员送交人力资源和社会保障局医疗生育保险股。
4、75岁以下参保病人必须每年参与鉴定。
    四、本管理暂行办法由人力资源和社会保障局负责解释。

附:特殊病种门诊评审标准。


附件:1
特殊病种门诊(家庭病床)评审标准
编号 特殊病种 标    准
一 恶性肿瘤 1、两者均有:①有病史资料;②并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志(如肝癌)确诊报告;
2、近期治疗的指征须有下列之一:1)处于肿瘤切除术后五年内或一年内进行了放化疗治疗的;2)术后五年以上或一年内未作放化疗者须最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。
二 尿毒症 1、有慢性肾脏病病史资料;
2、近期三月内检查肾小球滤过率(或肌酐清除率)<20ml>>min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮>20mmol;
三 高血压病 有五年以上高血压病病史:
1、心脏并发症须有两条:①近期半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院证明,②半年内的心电图或X线或超声心动图检查证实有明显左心室大;
2、眼并发症须有两者:①既往病史及近期三月内均有眼底出血或渗出,或视神经乳头水肿的病历资料证据,②须有眼底莹光素造影。
3、脑并发症须有两者:①有脑中风、脑血栓等住院的病史资料,②一年内中风或脑血栓等的CT结果证明。
4、肾脏并发症须三者资料:①进入肾功能不全期病史资料,②须提供近三月内血清肌酐Scr>177umoFL,③近三月内尿素氮>14.3mmoI/检验单。
四 肺心病 1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、或肺气管疾病史;
2、近期三月内检查有肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料;
3、近期三月内体查有右心功能不全(心功能三级)临床体征(附医院诊断证明);

编号 特殊病种 标准
五 风心病 1、风湿性心脏病史;
2、近期三月内检查心功能三组;
3、附有近期半年内心电图或X线或超声心动检查改变证据。
六 哮  喘 1、明确的哮喘病史资料;
2、上年度住院三次以上者或者经常需用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。
3、明确的反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽病史;
4、发作时有典型的体征;
5、心源性哮喘和慢支合并哮喘除外
七 糖尿病 1、明确的糖尿病史资料;
2、合并感染是指目前下肢感染(指有溃烂或坏疽,迁延半年以上);
3、心脏并发症须具备两者:①半年内检查心功能Ⅲ级,②半年内心电图或X线或超声心动检查异常报告;
4、肾脏并发症须三者资料:①进入肾功能不全期病史资料,②须提供近三月内血清肌酐Ser>177umol/L,③近三月内尿素氮>14.3mmol/L。
5、眼并发症须两者:①眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变的病史资料,②并有近期半年内荧光素眼底造影检查证据;
6、神经并发症须具备两者:①一年以上多次周围神经病变病史资料:②近半年内肌电图证据。
八 类风湿关节炎 1、符合类风湿关节炎的诊断标准的病史资料;
2、当前处在活动期的证据,须具备下列两条:①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗0阳性,②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。
九 系统性红斑狼疮 1、有明确的系统性红斑狼疮病史;
2、心并发症须两者;①有近期三月内心功能不全,心功能三级的病史资料;②心脏X线或超声心动或心电图检查异常证据;
3、肺并发症:近期三月内肺部的X线检查证据;
4、肾脏并发症须三者资料:①进入肾功能不全期病史资料,②须提供近三月内血清肌酐Scr>177umol
/L,③近三月内尿素氮>14.3mmol/L;
5、神经系统并发症:近一年并发精神病或CT检查受累证据。

编号 特殊病种 标准
十 慢性再生障碍性贫血 1、再生障碍性贫血2年以上病史;
2、有血象(含网织红细胞)及骨髓检查证据;
3、近期三月内血象提示处于治疗期。
4、严重贫重,伴有出血、感染和发热的病史;
5、血象表现为血细胞减少:网织红细胞绝对值减少;
6、骨髓象示增生低下,骨髓小粒非造血细胞增多。
十一 慢性活动性肝炎 1、有明确的慢性活动性肝炎诊断;
2、须附有HbsAg持续阳性超过6个月或抗—HCV阳
性证据;
3、在非住院时,有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验(须有下列改变之一项者:①ALT>正常2倍。②Bil(umol/L)>34.2,③A/G<1.2。
十二 浸润型肺结核 1、浸润型肺结核的明确诊断(有X线检查);
2、有近期治疗的指征:出院后一月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。
十三 原发性血小板减少性紫癜 l、符合该病的诊断标准的病史资料(有骨髓检查及脾脏B超以及乙肝、丙肝、HIV病毒检查阴性的病人);
2、近期三月内两次以上血小板检查结果示血小板减少低于50X×109/L。
十四 肝硬化 1、肝硬化的明确诊断病史资料(含有肝脾B超或CT检查);
2、食道或胃底静脉曲张或腹水的证据;
3、近期治疗指片:近半年内间隔一月以上两次肝功能化验有肝硬化明显异常指征(须有下列改变中两项者:①ALT>正常2倍;②Bil(umol/L)>34.2;③A/G<1.2;④血小板<70×109,WBC<3×109。
十五 精神分裂症 1、符合CCMD--Ⅲ精神分裂症的诊断标准;
2、经两名医师(其中一名为副主任医师以上的)确诊为该病并有下列之两条者;
1)病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗及两次以
上者;
2)病情迁延不愈,病情大于或等于3年的。

编号 特殊病种 标准
十六 中风 l、明确的病史;
2、颅脑CT或MRI检查显示有梗死或出血的表现;
3、脑脊液检查有相应改变;
4、脑梗死或脑出血初次发病或再次发病一年内。
十七 冠心病合并心梗 1、明确的病史和典型的临床表现;
2、心电图提示有病理性Q波或虽无病理性Q波,但有普遍ST段压低≥0.1Mv,且aVR导联ST段抬高或对称性T波倒置;
3、急性期时血清心肌酶含量增高;
4、初发或再发心梗一年内。
十八 帕金森病 1、明确的病史、症状、体征;
2、已行手术治疗者除外
十九 多发性骨髓瘤 1、明确病史:如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害等;
2、具备以下三项或①、③项①骨髓中浆细胞>15%,且有形态异常;②血清中有大量M蛋白和尿中本周氏蛋白>1g/24h;③溶骨病变或广泛的骨质疏松。
二十 肾病综合症 l、有三年以上病史资料及半年的住院病历;
2、大量蛋白尿(超过3.5g/24小时);
3、低蛋白血症(白蛋白<30g/L);
4、有明显水肿及高脂血症其中1、2项为必备。
二十一 慢性脉管炎 1、有相关的脉管炎临床表现5年以
上;
2、影像学检查:血管造影、多普勒血管
超声、CT、MⅢ等之一证实。


编号 特殊病种 标准
二十二 股骨头坏死 1、有髋关节外伤史或继发骨性关节炎等病史;
2、X线有股骨头坏死提示征,股骨头变形及骨性关
节炎改变;
3、CT或MRI证实。
二十三 强直性脊柱炎 有典型的双侧骶髂关节X线改变,并有下列症状;
1、下背痛和发僵3月以上,经休息不缓解;
2、胸痛和脊柱发僵或脊柱活动受限
3、类风湿因子阳性
4、血沉大于正常值
二十四 心脏疾病术后 1、冠脉造影主要分支70%以上阻塞;
2、冠脉支架、搭桥术、安装起搏器、换瓣等心功能不能达标者。
新化县人力资源和社会保障局
2018.1.8
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